朱恒鹏：财政补偿体制演变与公立医院去行政化改革

梳理建国以来公立医院财政补偿模式的演变过程，并分析了其特征。时至今日，公立医院收入主要来自于社会医保支付，财政直接投入占公立医院收入比例已经很低，阿戈美拉汀其投入目的并非为了维持公立医院的公益性目标，而是在维持财政养人的旧体制。

然后简要综述了近三十年以来英国、德国和中国台湾地区公立医院财政补偿模式的变革路径，由预算拨款转变为签约购买服务，是这一变革的核心内容，目的在于创造有效的激励机制和问责机制，一方面鼓励公立医院运用其自主权提高绩效，另一方面通过引入竞争实现优胜劣汰。在这些分析的基础上，从改革财政补偿模式的角度，环烷酸本文分析了中国公立医院去行政化改革的政策选择。

二战以后，世界各国普遍建立了公立医院服务体系，用以满足国民的基本医疗服务需求。尽管其在整个医疗服务体系中所占比重和重要性不尽相同，但公立医院均构成各国基本医疗保障不可或缺的部分。按照新古典经济理论，在市场失灵的领域，政府可以替代市场更好地实现社会目标，公立医疗服务体系正是这一理论的具体实践。不过，和其他公立机构一样，各国公立医院系统均普遍存在资源利用效率低下、对患者需求缺乏反应、对成本缺乏有效控制等一系列问题，基本医疗服务的公平性也常常无法得到保证。中国的情况亦是如此。

从20世纪七八十年代起，通过对公立医院进行市场化方向的组织变革来提高服务绩效，成为世界各国医疗服务体系改革的重点（Harding & Preker，2003）。所谓市场化组织变革，主要内容是指将决策控制权转移到供方组织，并让其承受市场或类似市场的竞争压力，以提高其对市场需求的敏感性，提高其控制成本的积极性，以此提高其服务绩效。这种改革大致可以分为三种方式：自主化、法人化和民营化。20世纪80年代初开始改革开放以后，中国的公立医院也进行了类似方向的改革。三十多年来，政府举办的公立医院的主要改革模式是自主化，即扩大公立医院的经营、用人和分配自主权，也有小部分进行了民营化改制。2009年新一轮医改政策提出，公立医院下一步改革的一个方向是法人化，即在保留政府所有权的条件下，公立医院获得独立法人地位。目前这一改革在国内还处于探索阶段，成功的案例极为少见。

传统的公立医院是作为政府的一个预算单位由相关政府部门来运营的，其发展战略、管理层任免、员工录用、服务供给及其价格制定等决策均控制在行政部门手中，其管理人员本质上是行政人员，且拥有和政府官员一样的行政级别，公立医院自身也拥有行政级别。中国将公立医院划归为国有事业单位，其员工拥有国有事业单位编制身份，这一身份和公务员身份基本一样，在正式的政府文件中一般统称为“机关事业单位职工”。这种高度行政化的体制是造成传统公立医院效率低下的重要原因。政府通过财政拨款直接补偿公立医院来维持公立医院运营，是这种行政化体制得以实现的核心基础。十八届三中全会明确提出，公立医院改革方向是去行政化，建立法人治理结构。改革财政补偿体制，就成为公立医院去行政化改革的前提。这正是本文讨论的主题。

1.建国以来公立医院财政补偿方式的演变

财政补偿是政府控制和管理公立医院的核心手段之一。政府（财政）按照何种标准、以何种方式对公立医院拨款，很大程度上决定了政府和公立医院之间的关系，政府是直接供养医院向社会提供服务，还是代表社会向医院购买服务，关键区别就在财政投入方式上。同时，既然政府负有对公立医院进行财政补偿的义务，必然也就享有对公立医院进行管理和控制的权力，有权对公立医院的人财物管理和服务供给提出相应的要求或是进行限制。

我们通过对1949年建国以来我国公立医院财政补偿政策的梳理，将公立医院补偿方式的变化分为以下六个阶段，相应地，不同时期政府对公立医院的要求也随补偿方式的变化有所不同，具体如下。

第一阶段：1949年至1959年。这一阶段最主要的特征是财政对医院实施“收支两条线”管理，医院收支结余不能留用，必须全部上缴财政。

建国伊始，医疗资源匮乏，国民健康水平低下，卫生部于1950年确立“面向工农兵，预防为主，团结中西医”的卫生工作方针。1951年，卫生部发布《关于健全和发展全国卫生基层组织的决定》，对公立医院实行“统收统支”管理，即收入全部上缴财政，支出编制年度预算，请示主管部门核准拨款，专项专用。

由于这一做法不利于调动公立医院积极性，上述决定发布两年后即做出调整，1953年改“统收统支”为“以收抵支，差额补助”，1954年明确为以床位计算补助的“全额管理，定额补助”，1955年又改为“全额管理，差额补助”，即核定收支计划，根据收支差距补助差额部分。人员工资、零星设备补充和大修缮的费用，都包括在差额补助范围内，新增基本建设与固定资产设备购置，则需要向主管部门另外申请，但收支结余仍然要求全部上缴财政。

“收支两条线”管理下，医院需按照政府定价对患者收费，同时，医院职工按照事业单位标准发放工资，医院管理层经营自主权十分有限。

第二阶段：1960年至1978年。从这一阶段开始，公立医院可以留用结余，但财政补偿的范围大幅度收缩，结余可用的范围也被严格限定。

20世纪50年代末期，国家财政状况不佳，“全额管理、差额补助”的补偿方式很快就不能持续了。1960年，卫生部和财政部联合发布《关于医院工作人员的工资全部由国家预算开支的联合通知》，由此前的“全额管理，差额补助”改为“全额管理，定项补助，预算包干”，即医院全部人员的基本工资及3%的附加工资均由财政拨款解决，其他一切支出都由医院自行解决。

财政部副部长戎子和与卫生部副部长贺彪在此前一年，即1959年末的全国文教财务工作会议上，都针对这一新规定提出，由于国家“包工资”，医疗机构要降低收费标准，减轻患者负担，也可将结余用来增加服务供给，充实设备。

然而，这一新规定仍然未能调动起医院的积极性。自1958年起，公立医院按照国家要求三次大幅度降价，服务越多，亏损越多；与此同时，医院收支结余不能用来给职工增发薪酬，使得医院人浮于事，效率低下。

第三阶段：1979年至1984年。公立医院的服务效率自这一阶段起开始激活，财政不再对人员工资全包，同时医疗服务收费有所上调，结余留用后也有了相对此前较大的自主分配权。就这一阶段的文件而言，政府管理的重点从要求公立医院增加服务，逐渐转向对公立医院收入增加后的财务监管。

1979年，卫生部、财政部和国家劳动总局发布《关于加强医院经济管理试点工作的意见》，提出国家对医院的经费补助准备实行“全额管理、定额补助，结余留用”制度，即将财政包工资的办法逐步改为按编制床位实行定额补助。补助定额的确定，仍然要求将医院职工工资、工资补助、职工福利费等支出考虑在内。同时，增收节支的结余，除“主要用于改善医疗条件”外，也允许拿出一部分用于集体福利和个人奖励。这份文件指出，病人欠费基金、大型设备购置、房屋大修专款，不包括在定额补助之内，每年根据财力专项安排。退职退休人员所需经费按实际需要编列预算。

这是首个允许医院将部分结余用于给员工增加收入的文件，但对增收的额度做出了明确限制，即全年各项奖金的提取总额，最多不超过单位职工一个月的基本工资。没有增收节支的单位不允许提取奖金。与此同时，也是在这份文件中，首次提出了要对公立医院“定任务”，包括医疗任务完成情况，如门诊工作量、病床使用率、诊断符合率等业务指标；合理收费情况，如每住院日平均收费、每门诊人次平均收费等；节约支出情况，如平均床日消耗定额、平均门诊人次消耗定额等，以及设备、物资等管理使用情况。文件指出，对连续不能完成任务的医院“要给予经济制裁，酌情扣发有关人员的工资” 。

除“定经费补助”和“定任务”外，这份文件也提出，要对医院定床位、定人员编制、定业务技术指标，但由于只是针对试点工作的文件，并未对后三项有所详述。1981年，卫生部出台《医院经济管理暂行办法》，将此“五定”要求全面推开，并明确要求，定床位要根据现有床位使用情况、房屋面积、技术力量等条件确定床位数，增设床位需经上级卫生主管部门批准；定人员编制也是同样，增编要经主管部门批准，“有关部门不得硬性分配，医院有权拒绝接受”。上级主管部门确定业务技术指标对医院考核，同时要求医院院长不要把业务收入指标定到个人。

经费补助方式在这份文件中又有所调整，定额补助的额度，改为“可以根据实际病床数，也可以实行一部分按工资、一部分按床位或完成任务的数量和质量确定”。文件还提出，“如因任务调整、人员编制增减、国家规定的开支标准改变、调整物价，以及其他特殊原因，而影响医院收支较大时，主管部门对所属单位的补助经费可适当调整”。

从前后两份文件可以看出，医院在留用结余、人员增收方面都获得了更大自主权，但同时在医院运行中，也受到政府更多的要求与考核。

医疗服务收费在这一时期开始上调。1981年，国务院批转卫生部《关于解决医院赔本问题的报告》，1982年，卫生部和财政部联合发布《关于医院实行按成本收费试点情况和今后意见的请示报告》，上调医疗服务价格，对公费医疗和劳保医疗实行“不包括工资的按成本收费”，医院收费严重低于成本的现象开始回调。不过，根据这一文件，按成本收费的成本不包括员工工资，体现出医院人员工资仍在财政补助考量范围之内。

相较于与卫生部联合发布的文件，财政部在这一时期单独发布的文件表现出更大的改革力度。1983年，财政部《关于加强文教行政财务工作的几点意见》中提出，要加强定额管理，“在分配经费时，凡是可以按工作任务或特定标准（如按学生、按病床等）计算经费的，就不要按职工人数分配经费，逐步改变经费分配上的‘供给制’做法。”1985年，财政部《事业单位工资制度改革后财务管理的若干规定》又提出，对能够逐步实行企业化管理，独立核算、自负盈亏的事业单位，应逐年减少事业费补贴，在其主管部门会同财政部门规定的年限内达到经济自立。1987年，财政部再次在《财政部关于节约事业费开支的几项规定》中指出，要逐步实行按事业计划、工作任务和费用定额核定预算，人员超编的不多给，人员不足编制的不少给，改变按“基数”或人头分配预算的办法。

如果财政部的文件切实实施，对公立医院按照工作量拨款补助，相应地，公立医院管理层应获得更大的管理自主权，但是，同时期卫生部参与或主导的文件仍然对公立医院的内部分配做出严格限定，部委间政策并未协调推进。1984年卫生部《关于进一步扩大直属事业单位财务、基建、物资自主权的几项规定》中提出，对医院的经费补助，除大修、大购外，实行定额包干，由医院支配，结余留用。增收节支结余原则上60%用于发展卫生事业，40%用于集体福利和个人奖励。

第四阶段：1985年至1996年。1985年国务院批转卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，被视为医疗卫生体制改革拉开了帷幕。这份报告提出，要“放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞活”。在这一阶段，政策旨在激发医疗机构提供更多医疗服务以获取更多医疗收入的积极性，同时鼓励社会力量参与办医，由此扩大医疗服务供给，改善服务质量，提高服务效率。

根据这份报告，对公立医院补偿的新政策为，“除大修理和大型设备购置外，实行定额包干，补助经费定额确定后，单位有权自行支配使用。”同时，也兼顾对医务人员个人的激励，提出鼓励在职医务人员兼职，“业余服务的收入归个人”。

但政策配套实施的步伐则相对滞后。1986年，卫生部联合财政部、劳动人事部共同出台《关于业余医疗卫生服务收入提成的暂行规定》，仍然对医务人员的业余服务收入做出限定，即凡参加单位统一组织的业余医疗卫生服务的医务人员，其收入由医疗卫生单位统一分配。用于个人奖励的部分可按业余医疗卫生服务收入（不含药品收入）的百分之五至百分之十提取，作为奖励基金。参加业余医疗卫生服务的个人每月所得最多不超过60元。

1988年，卫生部、财政部、人事部、国家物价局、国家税务局出台《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》，提出给予医疗机构更大自主权：“医疗卫生事业单位可以与卫生主管部门签订定任务、定编制、定质量和经费包干合同。在确保按合同要求完成任务的前提下，单位可以根据国家有关规定，自行管理、自主经营、自主支配财务收支，并决定本单位集体福利和奖励基金分配形式。”

根据这份文件，财政拨款除大修理、大型设备购置及离退休人员经费外，实行定额包干。包干后，在合理定编、定员的前提下，减人不减钱，增人不增钱。但是，经费包干以后的收支结余部分，仍然要留取至少40%的事业发展基金，其余部分方能由单位自主分配。各机构的奖金发放，也要根据国家规定的奖励基金提取比例确定。不过，这份文件提出医疗服务价格上调，允许医院开展特需服务，“允许在收费上适当高一些”，但仍需由卫生、物价部门确定定价。

尽管这份文件提出允许医疗机构“自行管理”，但由于人员工资仍然与财政拨款挂钩，医院管理层的收入分配权仍然十分有限。就在这份文件出台一个月后，人事部、卫生部、财政部又联合发文《关于提高护士工资标准的实施办法》，承诺国家机关事业单位提高护士工资标准所需经费，按单位隶属关系，分别由中央财政和地方财政负担。

1989年，财政部又出台《关于事业单位财务管理的若干规定》，提出对有条件逐步向自收自支管理过渡的差额预算管理单位，应逐年减少事业费补助，在其主管部门会同财政部门规定的年限内达到经济自立，实行自收自支管理。按照这份文件，此前由财政另外拨款的设备修购费用，也应由事业单位自行建立修购基金予以承担。为了鼓励差额单位主动转为自收自支单位，这份文件提出，同一类型事业单位的奖励基金，自收自支管理单位应高于差额预算管理单位。差额预算管理单位向自收自支管理过渡的，可以实行与事业费减拨速度挂钩的办法。具体比例和办法由主管部门会同财政部门规定。

三年后，即1992年9月，国务院下发《关于深化卫生改革的几点意见》，从卫生系统角度支持了财政部前述1989年文件。这份文件提出，要进一步扩大医疗卫生单位的自主权，“使单位真正拥有劳动人事安排权、业务建设决策权、经营开发管理权和工资奖金分配权”，人事制度要实行干部聘任制、专业技术职务聘任制或全员劳动合同制，试行评聘分开，逐步建立起干部能上能下，职工能进能出，收入能升能降的劳动人事制度。在有条件的单位实行工资总额包干，包干结余和创收部分，在保证事业发展和完成科教任务的前提下，可由单位自主支配。特别是支持有条件的单位办成经济实体或实行企业化管理，做到自主经营、自负盈亏；对不需要经费补贴的单位可以用人放开、自定编制；允许试行“一院两制”或“一院多制”的经营模式和分配方式；允许试办股份制医疗卫生机构。

这份文件强调财政补助要向农村和预防保健倾斜，未再提财政对城市公立医疗机构的补助。在医疗服务价格方面，不再提扣除人员工资或财政补助后定价，而是“适当调整技术劳务项目的收费标准，逐步实现按成本收费”，特需医疗服务允许浮动定价、自行定价等。

同年，十四大正式提出事业单位分类改革。1993年，国务院办公厅印发《机关、事业单位工资制度改革三个实施办法的通知》，指出差额拨款单位可以根据经费自立程度和国家有关规定，实行工资总额包干或其他符合自身特点的管理办法；1996年，中央机构编制委员会发布《关于事业单位机构改革若干问题的意见》，提出差额补贴的事业单位要向自收自支或企业化管理过渡。不过，由于事业单位的保障社会化改革未能同步推进，事业单位改革一直困难重重，公立医疗机构也是同样，并未有单独的突破。

第五阶段：1997年至2008年。公立医院财政补偿范围进一步明确，但不再强调鼓励转向自收自支、企业化经营。同时，由于医疗行业监管不到位，一些医疗机构出现不当的医疗行为，引发社会对扩大医疗机构自主权的担忧，开始出现医改“市场主导派”和“政府主导派”的争论。1997年1月，中共中央、国务院发布《关于卫生改革与发展的决定》，不再强调扩大公立医疗机构的自主权及鼓励企业化经营。

根据这份决定，政府举办的各类卫生机构的基本建设及大型设备的购置和维修，由政府按区域卫生规划的要求给予安排；离退休人员费用和卫生人员的医疗保险费按国家规定予以保证。医疗机构的经常性支出通过提供服务取得部分补偿，政府根据医疗机构的不同情况及其承担的任务，对人员经费给予一定比例的补助，对重点学科发展给予必要的补助。同时，基本医疗服务按照扣除财政经常性补助的成本定价。

这也是国务院直接发布的文件中，最后一次提到要给予人员经费一定比例补助。作为这份决定的配套文件，财政部、国家计委、卫生部三部委2000年出台的《关于卫生事业补助政策的意见》中，已经不再提及财政对在职人员的补贴，财政具体的补贴范围也越发明确，即医疗机构开办和发展建设支出、事业单位职工基本养老保险制度建立以前的离退休人员费用、临床重点学科研究、由于政策原因造成的基本医疗服务亏损补贴。房屋设施大型修缮和大型医疗设备添置等，作为项目经费，灵活申报，允许医疗机构试行银行贷款、财政贴息等办法自筹资金。

对公立医疗机构人事制度的改革仍在同步推进。2000年4月，中共中央组织部、人事部、卫生部印发《关于深化卫生事业单位人事制度改革的实施意见》，对于国家定额或定项补助的卫生事业单位，可在执行事业单位工资制度和工资政策的基础上，根据国家核定的工资总额，自主确定各类人员的内部分配办法；2002年，卫生部《关于印发卫生事业单位人事制度改革配套文件的通知》也要求，上级工资管理部门应打破传统的以国家计划为手段和人员管理为核心的工资总量静态分配模式，动态考核单位各项社会效益与经济效益指标，逐步建立“单位分配”能高能低、重实绩、重贡献与整体效益相适应的工资总量动态调控机制。

在这一轮改革中，中央部委文件明确提出，医疗卫生领域的财政补助，仅给予政府办医疗机构，其他非营利性医疗机构不享受政府补助。

在此阶段，社会医疗保障体系逐步建成，城镇职工医保、新型农村合作医疗和城镇居民医保分别于1998年、2003年和2007年相继建立。其中新型农村合作医疗和城镇居民医保资金大部分来自于财政直接补贴，而城镇职工医保资金尽管不是直接来自财政资金，但也属于广义的公共财政资金，这些资金最终成为公立医疗机构的业务收入，并且已经成为其主要收入来源。社会医疗保障体系的建立，事实上形成了财政对公立医疗机构的间接补偿机制。

尽管制度设计之初，本意对公立、非公立医疗机构一视同仁，凡医保定点医疗机构均可获得医保基金给付。但实际上，非公立医疗机构获取医保定点资格艰难，医保定点机构仍以公立医疗机构为绝对主体，公立医疗机构仍然是医保基金补偿的主要流向。

第六阶段：2009年至今，明确财政补偿范围，提出改革公立医院补偿机制，建立法人治理结构。

2009年4月，中共中央、国务院出台《关于深化医药卫生体制改革的意见》，启动了最新一轮医疗卫生体制改革。《意见》针对公立医院提出包括财政投入在内的一系列改革要求，即建立和完善医院法人治理结构，明确所有者和管理者的责权，形成决策、执行、监督相互制衡的机制，采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制，改革人事制度等。

在财政投入方面，该《意见》提出，政府投入主要用于基本建设和设备购置、扶持重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和补贴政策性亏损等，对承担的公共卫生服务等任务给予专项补助，形成规范合理的公立医院政府投入机制。对中医院(民族医院)、传染病院、精神病院、职业病防治院、妇产医院和儿童医院等在投入政策上予以倾斜。需要特别强调的是，与以往鼓励公立医院增加服务的政策目标不同，此次文件特别提出了要严格控制公立医院建设规模、标准和贷款行为，约束公立医院的扩张行为。

与此同时，《意见》还提出，支持社会资本办医，积极促进非公立医疗机构发展，“适度降低公立医疗机构比重”。

与之配套的财政投入文件是2009年7月财政部、发改委、人力资源和社会保障部、民政部、卫生部等五部委出台的《关于完善政府卫生投入政策的意见》。除细化上述要求外，这份配套《意见》还提出，对于社会力量举办的医疗卫生机构，除了按规定享受相应的税收优惠政策，承担政府公共卫生服务任务可以按照规定获得政府补偿外，地方政府还可以在房屋建设、设备购置以及人员培养等方面给予一定的扶持。同时，要“限制公立医疗机构的贷款行为”。

在医疗机构获取医保基金补偿方面，2010年国家发改委、卫生部出台的《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见》则指出，凡符合医保定点规定的非公立医疗机构都应纳入医保定点范围，“各地不得将投资主体性质作为医疗机构申请成为医保定点机构的审核条件。”

就前述六个阶段而言，可以发现公立医院补偿机制政策的演变，有以下几个特点：

（1）财政补偿政策是政府管理公立医院的渠道之一，通过给予公立医院财政补偿，政府获得公立医院所提供服务的定价权，更重要的是，政府基于财政补偿获得对公立医院职工编制及其薪酬的裁定权。每一次财政补偿政策的变革，均伴随着对医疗服务价格定价政策的调整，以及公立医院人事薪酬制度的调整。由于公立医院财政补偿事涉卫生政策、服务定价、人事薪酬制度多个领域，这些领域又分别归属不同行政部门主管，各个领域改革措施的相互配套程度，直接影响着相应阶段的改革成效。作为国有事业单位，公立医院的人事薪酬制度是编制身份管理制度，本质上是一种论资排辈的平均主义大锅饭铁饭碗制度。这一制度迄今未作根本性改革，所以公立医院的人事薪酬制度至今仍需遵循人事部门对其作为事业单位的种种规定，这对财政补偿形成了明显的“绑架”效应，使得财政直接补贴供方的政策持续至今。也就是说，因为公立医院拥有事业编制身份的医务人员执行的是事业单位的人事薪酬制度，财政就必须对这些拥有编制身份的职工的薪酬和养老金进行直接补贴，正是这一制度的刚性导致公立医院改革困难重重。也是这一制度使得政府不愿意放开对医疗服务价格的管制，从而形成了以药养医体制。

（2）就财政补偿政策自身而言，建国至今呈现出刚性补偿力度不断下降的趋势，从最初的财政全包，到包床位、包人员，到2000年后仅余的离退休人员经费，财政承诺的刚性支出范围不断收窄。而基本建设、设备购置、政策性亏损等支出项，现都由各地根据实际财力决定每年支出，地方享有较大自主权，也更易结合地方实际调整财政投入力度、结构及主要方向。不过，就实际经验而言，各地普遍都保留了财政项目支出外的“经常性投入”，体现在卫生财务报表上，即在职人员经费及离退休人员经费。也就是说，政策设计上本意要转变为“养事不养人”的财政投入制度，实际上并没有实现这一转变。这从一个方面显现了财政直接补偿供方天然带有的一个困境，即财政一旦建立一个支出项，就很难取消或缩减这个项目，即便该项目支出的效率下降乃至甚微，财政仍然很难撤销该项目。

（3）尽管财政对公立医院的补偿自建国以来即已有之，但对基本建设、设备购置等项目补偿，一直缺乏明确的补偿规则及补偿标准，主管官员享有很大自主裁量权。同时，也一直没有建立相应的绩效评估考核机制，历次政策调整也均未提及相关内容。由此，在没有事前规则和事后考评的情况下，地方政府在公立医院间分配财政补贴项目支出额度时，往往仅基于公立医院的公立“身份”，而不考虑其服务质量与服务效率，财政补贴成为公立医院的“大锅饭”，不奖优，不惩劣，财政投入的效率无从保障

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